Service de fauteuils roulants depuis le quai de gare pour les départs

Eléments de base:

Date*

Heure de départ*

Numéro de vol*

Destination*

Dates du demandeur / de la commettante

Nombre de voyageurs*

Nombre des fauteuils roulants*

Nombre des bagages (Service supplémentaire si plus qu’une valise (par ordre) doit être expédiée)

Texte pour le badge (nom de reconnaissance)*

Rendez-vous : depuis le quai de gare pour les départs

Heure d’arrivée*

Arrivée au quai numéro
veuillez sélectionner s.v.p.1234

Arrivant en provenance de*

Classe*

Nom du demandeur:

Civilité*
veuillez sélectionner s.v.p.MonsieurMadame

Nom*

Prénom*

E-mail*

Numéro de téléphone*

Agence de voyage

Option: Date du « voyageur », si ne pas identique avec les dates du demandeur

Civilité
veuillez sélectionner s.v.p.MonsieurMadame

Nom

Prénom

Numéro de téléphone

Des remarques: